Wyrok Sądu Okręgowego w Koszalinie z dnia 20 października 2011 roku, sygn. akt VII Ca 560/11, niepublikowany

Już sam fakt zdefiniowania zawału serca przez pozwanego jest sprzeczne z dobrymi obyczajami. Definicja ta nie jest zbieżna z przyjmowaną i stosowaną w medycynie dla określenia tej choroby. Bezsprzecznie powód przebył zawał serca. Tak zostało to zdiagnozowane przez leczących i tak ocenił tę chorobę biegły sądowy. Dla powoda prostego człowieka, nie mającego rozeznania w naukach medycznych, nie było możliwa ocena ogólnych warunków umowy w aspekcie zapisanej tam definicji zawału serca. Jest zrozumiałe, że powód rozumiał to w sposób taki, jak przyjmuje się w medycynie, gdy taką chorobę rzeczywiście się diagnozuje. Miał zaufanie do pozwanego, nie spodziewając się zaskoczenia, poprzez wyeksponowanie w zawale serca min. „załamka Q". Przeciętny człowiek nie zna etiologii chorób ani ich charakterystycznych cech, bez wystąpienia których, dana choroba nie może być za taką uznana. Tak jest w niniejszej sprawie. Przy czym patologiczny załamek Q, nie jest jak widać z okoliczności sprawy, koniecznym warunkiem oceny choroby jako zawał serca. Taką chorobę zaś bezspornie powód przebył.

Zdaniem Sądu Okręgowego, uznając definicję zawału serca przyjętą przez pozwanego dla potrzeb grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, za pozostającą w sprzeczności z art. 3851 k.c. , postanowienie w takim zakresie (przyjętej definicji) należało uznać za bezskuteczne. W konsekwencji należy przyjąć, że skoro powód przebył zawał serca, a pozwany przyjął odpowiedzialność, to zobowiązany jest do świadczenia na rzecz powoda zgodnie z umową.


Dnia 20 października 2011 roku Sąd Okręgowy w Koszalinie VII Wydział Cywilny Odwoławczy po rozpoznaniu w dniu 20 października 2011 roku w Koszalinie na rozprawie sprawy z powództwa R.S.

przeciwko ... S.A. w Warszawie z udziałem Rzecznika Ubezpieczonych

o zapłatę na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Rejonowego w Wałczu z dnia 31 maja 2011 roku, sygn. akt I Cupr 87/10.

I. zmienia zaskarżony wyrok w punktach pierwszym, trzecim, czwartym w ten sposób, że:!.

1.   zasądza od pozwanego ... S.A. w Warszawie na rzecz powoda R.S. kwotę 2100 zł (dwa tysiące sto) z ustawowymi odsetkami od 12 września 2009 r. do dnia zapłaty i oddala powództwo w pozostałej części;

2.   zasądza od pozwanego ... S.A. w Warszawie na rzecz powoda R.S. 100 zł (sto) tytułem kosztów postępowania;

II. zasądza od pozwanego ... S.A. w Warszawie na rzecz powoda R.S. 100 zł (sto) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

Wyrokiem z dnia 31 maja 2011 r. Sąd Rejonowy w Wałczu oddalił powództwo R.S. przeciwko ... S.A. w Warszawie o zapłatę kwoty 2.100 złotych z odsetkami ustawowymi, z tytułu świadczenia z umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby.

Podstawę wyroku stanowiły następujące ustalenia i wnioski: strony wiązała umowa grupowego dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby. Powód R.S. przystąpił do tej umowy podpisując deklarację przystąpienia w dniu 30 czerwca 2005 roku, jako pracownik zakładu budowlanego prowadzonego przez Z.B. W tym dniu pracodawca powoda, przedłożył mu do podpisania deklarację przystąpienia do umowy ubezpieczeniowej. Powód bez zapoznania się z treścią tej umowy oraz z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, podpisał powyższą deklarację. Pracodawca nie zorganizował żadnego spotkania z przedstawicielem zakładu ubezpieczeniowego mającego na celu zapoznania pracowników z warunkami umowy. Pracownicy w tym również powód nie zwracali się o zorganizowanie takiego spotkania, ani też nie zgłaszali pytań co do poszczególnych warunków ubezpieczenia i nie wnosili o udzielenie wyjaśnień. W dniu 25 lipca 2009 roku powód zaczął odczuwać bóle w klatce piersiowej. W przeszłości takie bóle już odczuwał. Na początku 2009 roku stwierdzono u niego chorobę nadciśnienia tętniczego. W dniu 25 lipca 2009 roku przewieziono powoda do Szpitala Specjalistycznego w P. na Oddział Kardiologiczny, gdzie rozpoznano zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST 7 NSTEMI. Leczony był pierwotną angioplasyką wieńcową i implitacją stentu do tętnicy okalającej.

Nadto rozpoznano u powoda nadciśnienie tętnicze II wg i hiperlipidemie mieszaną. Następnego dnia wobec skutecznego wykonania angioplastyki z implitacją stentu i braku powikłań, przewieziono powoda do 107 Szpitala Wojskowego SP ZOZ W. na Oddział Chorób Wewnętrznych. W trakcie przeprowadzonego w tym szpitalu badania stwierdzono u powoda miażdżycę, chorobę niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe zredukowane lekami, ostry zespół wieńcowy, zawał serca bez uniesienia odcinka ST w zakresie ściany dolnej i tylnej z pierwotną angioplastyką gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej, niewydolność serca stadium 2 wg NYHA. Badania układu krążenia wykazały rytm zatokowy miarowy 60/min. oraz pojedyncze pobudzenie przedwczesne nadkomorowe. Echokardiografia serca wykazała akinezę podstawowego i środkowego segmentu ściany dolnej, hipokinezę podstawowego segmentu ściany dolnej. Powód opuścił szpital w dniu 29 lipca 2009 roku. W dniu 3 sierpnia 2009 roku powód wypełnił formularz zgłoszenia roszczenia, który następnie złożył w oddziale pozwanego w dniu 12 sierpnia 2009 roku. Pismem z dnia 29 września 2009 roku pozwany odmówił powodowi wypłaty świadczenia w wysokości 2.100 złotych z tytułu ciężkiej choroby, uzasadniając swoje stanowisku nie spełnieniem jednej przesłanki jakiej powinien odpowiadać przebyty zawał serca według definicji zawartej w § 4 ustęp 1 punkt 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, tj. braku patologicznego załamka Q w EKG.

Biegły sądowy dr med. kardiolog K.S. w sporządzonej opinii oraz w opinii uzupełniającej po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną przedłożoną przez strony stwierdził, że w przebytym zawale serca przez powoda nie wystąpił patologiczny załamek Q. Wystąpił natomiast wzrost troponiny i pojawiły się nieistniejące wcześniej zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w badaniu obrazowym.

Zgodnie z § 4 ust 1 punkt 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby obowiązujących w pozwanym zakładzie ubezpieczeniowym, ubezpieczeniem tym jest objęty zawał serca w którym łącznie zostały spełnione trzy warunki; wystąpienie znamiennego wzrostu poziomu troponiny, pojawienie się patologicznego załamka Q w EKG nie obecnego przed zdarzeniem oraz pojawienie się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych.

Świadczenie pieniężne w przypadku zaistnienia wypadku objętego umową ubezpieczeniową winno być wypłacone w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody. Bezspornym między stronami jest, że w przypadku zasadności roszczenia powoda winien on otrzymać kwotę 2.100 złotych.

Przy tak poczynionych ustaleniach Sąd Rejonowy uznał powództwo za bezzasadne. Stwierdził, że zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Mając na uwadze zgromadzony materiał dowodowy, a w szczególności deklarację przystąpienia przez powoda do umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, Sąd Rejonowy wskazał, że strony wiązała umowa w rozumieniu powyższego przepisu. Spornym między stronami było jedynie czy nastąpiło zdarzenie objęta tą umową tj. zawał serca w rozumieniu § 4 ustęp 1 punkt 1 ogólnych warunków. Z opinii sporządzonej przez biegłego sądowego kardiologa K.S. wynika, że zawał serca jaki przebył powód, nie spełnia jednej z przesłanek określonej w definicji zawału zawartej w ogólnych warunkach. Pozostałe przesłanki zostały spełnione. Według przepisu art. 805 k.c. ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłacenia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. W niniejszej sprawie jest to zawał serca z tym, że nie każdy zawał, a jedynie taki spełnia warunki określone w § 4 ust. 1 punkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia. Tym samym mając na uwadze treść opinii sporządzonej przez biegłego sądowego, zdaniem Sądu meriti nie wystąpił wypadek - zdarzenie rodzące po stronie pozwanej obowiązek wypłacenia świadczenia wynikającego z umowy. Z opinii biegłego sądowego nadto wynika, że wszystkie trzy warunki jakim winien odpowiadać zawał serca, a określone w ogólnych warunkach umowy są konkretne, dające się ustalić na podstawie dokumentacji medycznej, jaka jest sporządzana w przypadku wystąpienia zawału. Są to więc kryteria pozbawione uznaniowości zwłaszcza ze strony ubezpieczyciela. Z opinii biegłego oraz z ogólnie dostępnej wiedzy wiadomym jest, że zawał serca jest to zdarzenie medyczne o różnym stopniu nasilenia, dotykające różnych elementów budowy serca, różniące się następstwami. Brak więc jest zdaniem Sądu pierwszej instancji podstaw do przyjęcia, że zakład ubezpieczeniowy winien przyjąć na siebie odpowiedzialność za każdy zawał serca. Nie można więc mówić tak jak twierdzi powód, że został wprowadzony przez pozwanego w błąd. Z zeznań powoda nie zapoznał się on z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, nie przeczytał ich, nie wnosił o udzielenie wyjaśnień. Brak wiedzy ze strony powoda jakie konkretnie zdarzenia są objęte umową ubezpieczenia były spowodowane nie zapoznaniem się z treścią samej umowy i stanowiącymi jej integralną część ogólnymi warunkami.

Apelację od wyroku złożył powód, zaskarżając go w całości, wnosząc o jego zmianę i zasądzenie kwoty 2100 zł wraz z należnymi odsetkami. Wskazał, że zawarł umowę ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby jaską jest zawał serca, a nie „jakiś załamek Q". Umowę przedłożoną przez pracodawcę podpisał, a przed jej podpisaniem nie rozmawiał z przedstawicielem pozwanego. Nawet jakby rozmawiał to i tak by nie wiedział co to jest załamek Q w EKG, nie jest bowiem lekarzem, lecz prostym człowiekiem.

Pozwany wniósł o oddalenie apelacji.

W toku postępowania apelacyjnego na piśmie na korzyść powoda, wypowiedział się obszernie Rzecznik Ubezpieczonych, negując przyjętą przez pozwanego definicję zawału serca.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Apelacja jest uzasadniona.

Sąd Okręgowy podziela ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Rejonowy, które mają pokrycie  w zgromadzonym materiale dowodowym. Materiał dowodowy był między stronami bezsporny.

Nie sposób jednak zgodzić się z oceną prawną roszczenia zgłoszonego pod osąd.

Sąd Rejonowy skupił się nad treścią umowy, a szczególnie jej ogólnymi warunkami, w których zdefiniowano zawał serca, abstrahując od oceny zawartej umowy w aspekcie art. 3851 k.c.

Zgodnie z art. 3851 § 1 k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny.

Jeżeli postanowienie umowy zgodnie z § 1 nie wiąże konsumenta, strony są związane umową w pozostałym zakresie (§ 2).

Nie uzgodnione indywidualnie są te postanowienia umowy, na których treść konsument nie miał rzeczywistego wpływu. W szczególności odnosi się to do postanowień umowy przejętych z wzorca umowy zaproponowanego konsumentowi przez kontrahenta (§ 3).

Ciężar dowodu, że postanowienie zostało uzgodnione indywidualnie, spoczywa na tym, kto się na to powołuje (§ 4).

Według treści przytoczonego przepisu, za uzgodnione trzeba uważać te postanowienia, na których treść konsument miał rzeczywisty wpływ.

Abuzywność postanowienia umowy zachodzi wówczas gdy postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami oraz gdy na skutek owej sprzeczności dochodzi do rażącego naruszenia interesów konsumenta. Przez dobre obyczaje należy rozumieć normy moralne i zwyczajowe stosowane w działalności gospodarczej, czy postępowania jednostki w określonej dziedzinie. Przyjęte jest, że w każdej sferze działalności wykształcają się własne wzorce dobrych obyczajów. Termin dobrych obyczajów odnosi się do zachowania przedsiębiorców w działalności gospodarczej, do tradycyjnych kryteriów etycznych, wspólnych dla wszelkich sfer aktywności zarobkowej, także do zasad lojalności. Istotą dobrego obyczaju jest szeroko rozumiany szacunek do drugiego człowieka. Sprzeczne z dobrymi obyczajami będą więc takie działania, które zmierzają do niedoinformowania, dezinformacji, wykorzystania naiwności lub niewiedzy.

W doktrynie „interesy" konsumenta proponuje się rozumieć szeroko, nie tylko jako interes ekonomiczny, ale również przy uwzględnieniu aspektu zdrowia konsumenta i jego bliskich oraz dyskomfortu konsumenta, spowodowanego takimi czynnikami, jak strata czasu, dezorganizacja życia, niewygoda, nierzetelne traktowanie, przykrości, naruszenie prywatności, doznanie zawodu itd. (tak A. Rzepecka-Gil Komentarz do art. 385 1 Kodeksu cywilnego, Lex).

Ustawodawca wprowadził też ułatwienie dla konsumenta, a jest nim domniemanie, że nie są indywidualnie uzgodnione te postanowienia, które zostały przejęte z wzorca zaproponowanego przez kontrahenta (art. 3851 § 3 zdanie drugie k.c.). Skutkiem prawnym zaistnienia niedozwolonego postanowienia umownego jest częściowa bezskuteczność, polegająca na tym, że postanowienie umowne uznane za niedozwolone staje się bezskuteczne, „nie wiąże" - art. 3851 § 2 k.c., natomiast w pozostałym zakresie umowa jest wiążąca.

Umowa zawarta przez strony należy do umów powszechnie zawieranych i jest to umowa konsumencka. Jest bezsporne, że jej postanowienia są w całości ustalane przez pozwanego. Osoba przystępująca do umowy nie ma prawa do negocjowania jej warunków poza wysokością składki i kwoty świadczenia. Zatem i powód nie mógł negocjować postanowień umowy w tym ogólnych warunków, a po prostu przystępował do umowy w całości określonej przez pozwanego. Pozwany nie prowadził dowodu na okoliczność, że powodowi wyjaśniono znaczenie i definicje ciężkich chorób, za wystąpienie których pozwany przyjął odpowiedzialność. Należy wierzyć powodowi, że pracodawca przedstawił mu umowę, którą podpisał. Powód nie ma wykształcenia medycznego i wcale nie musiała być mu znana definicja zawału serca w rozumieniu pozwanego, a odbiegająca od tej przyjmowanej w medycynie. Ubocznie zauważyć przy tym trzeba, że w toku całego procesu sam pozwany nie wyjaśnił co oznacza „ patologiczny załamek Q" w chorobie zawału serca i co oznacza jego nie wystąpienie. Także na rozprawie apelacyjnej pełnomocnik pozwanego nie potrafił tego wyjaśnić. W ogóle nie wiadomo dlaczego pozwany przyjął taką definicję zawału serca, czym się w tym względzie kierował.

Już sam fakt zdefiniowania zawału serca przez pozwanego jest sprzeczne z dobrymi obyczajami. Definicja ta nie jest zbieżna z przyjmowaną i stosowaną w medycynie dla określenia tej choroby. Bezsprzecznie powód przebył zawał serca. Tak zostało to zdiagnozowane przez leczących i tak ocenił tę chorobę biegły sądowy. Dla powoda prostego człowieka, nie mającego rozeznania w naukach medycznych, nie było możliwa ocena ogólnych warunków umowy w aspekcie zapisanej tam definicji zawału serca. Jest zrozumiałe, że powód rozumiał to w sposób taki, jak przyjmuje się w medycynie, gdy taką chorobę rzeczywiście się diagnozuje. Miał zaufanie do pozwanego, nie spodziewając się zaskoczenia, poprzez wyeksponowanie w zawale serca min. „załamka Q". Przeciętny człowiek nie zna etiologii chorób ani ich charakterystycznych cech, bez wystąpienia których, dana choroba nie może być za taką uznana. Tak jest w niniejszej sprawie. Przy czym patologiczny załamek Q, nie jest jak widać z okoliczności sprawy, koniecznym warunkiem oceny choroby jako zawał serca. Taką chorobę zaś bezspornie powód przebył.

Zdaniem Sądu Okręgowego, uznając definicję zawału serca przyjętą przez pozwanego dla potrzeb grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, za pozostającą w sprzeczności z art. 3851 k.c., postanowienie w takim zakresie (przyjętej definicji) należało uznać za bezskuteczne. W konsekwencji należy przyjąć, że skoro powód przebył zawał serca, a pozwany przyjął odpowiedzialność, to zobowiązany jest do świadczenia na rzecz powoda zgodnie z umową.

Końcowo należy też zauważyć, w oparciu o wyjaśnienie pozwanego, że od połowy bieżącego roku definicja zawału serca w ogólnych warunkach umowy nie zawiera już w sobie elementu wystąpienia „patologicznego załamka Q". Stało się to na skutek ingerencji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Nadto Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów wydał decyzję o ukaraniu pozwanego karą finansową za przyjętą definicję zawału serca w OWU i tę karę pozwany zapłacił.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2100 zł wraz odsetkami ustawowymi od dnia 12 września 2009 r. Powództwo oddalono w zakresie odsetek od daty wskazywanej przez powoda (sierpień 2009 r.), jako określonej wbrew postanowieniu umownemu.

Odpowiednio do wyroku Sądu odwoławczego orzeczono o kosztach postępowania, stosując zasadę odpowiedzialności za wynik procesu (art. 98 § 1 k.p.c.). Pozwany przegrał spór zatem zobowiązany jest zwrócić powodowi kwotę 100 zł kosztów sądowych przed Sądem Rejonowym i kwotę 100 zł kosztów sądowych w postępowaniu apelacyjnym.

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT