Barbara Więckowska - Inwalidztwo w ujęciu medycznym i ubezpieczeniowym

W Polsce zwyczajowo stosuje się zamiennie pojęcia: " osoba niepełnosprawna ", " osoba odchylona od normy ", " osoba upośledzona ", " inwalida ". Pojęcia te, aczkolwiek bliskoznaczne, nie oznaczają jednakże tego samego.

Słowo " inwalida " pochodzi z języka łacińskiego: validus - silny, in - bez, pozbawiony. Zatem jako inwalida określana jest osoba, u której "występują wady lub defekty fizyczne lub umysłowe o charakterze trwałym " . Z tego powodu inwalidztwo biologiczne może być uznawane jako równoznaczne ze słowem " choroba " czy " kalectwo ".

Jeszcze do 31 sierpnia 1997 roku w inny sposób było definiowane pojęcie inwalidztwa w ubezpieczeniach - inwalidztwo ubezpieczeniowe. Aktem prawnym definiującym wówczas pojęcie inwalidztwa w systemie ubezpieczeń społecznych była Ustawa o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin z dnia 23 stycznia 1968 roku: "Inwalidą w rozumieniu ustawy, jest osoba częściowo lub całkowicie niezdolna do wykonywania zatrudnienia z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu" (art. 12).

Zatem istotą inwalidztwa w ubezpieczeniach społecznych tj. w rozumieniu ustawy nie była bezpośrednio choroba czy kalectwo lecz "niezdolność do wykonywania zatrudnienia", która była jedynie następstwem, skutkiem zaistniałej choroby lub kalectwa. Ta definicja ustawowa zbliżona była do definicji inwalidy jako osoby, "u której istnieje naruszenie sprawności i funkcji w stopniu wyraźnie utrudniającym (...) pobieranie nauki w normalnej szkole, wykonywanie czynności życia codziennego, pracę zarobkową, udział w życiu społecznym oraz zajęciach w czasie wolnym od pracy." Jednakże fakt zastosowania w niej kryterium funkcjonalnego (możliwość wykonywania zawodu), sprawiła, że była ona jednoznaczna z definicją wyrażenia " osoba niepełnosprawna ", które, jak wspomniano we wstępnie, jest jedynie wyrazem bliskoznacznym " inwalidztwa ", nie zaś jego synonimem. Konsekwencją zaistnienia rozbieżności pomiędzy biologiczną a ubezpieczeniową definicją inwalidztwa była możliwość zaistnienia takich sytuacji, gdzie osoba nawet o zaawansowanym inwalidztwie biologicznym nie była uznana za inwalidę "w rozumieniu ustawy", jeżeli nadal była zdolna do wykonywania zawodu np. urzędnik z zastawkową wadą serca. Innym następstwem różnic w definicjach inwalidztwa była możliwość zakwalifikowania jako inwalidy w sensie ustawowym tylko jednej z dwóch osób o tym samym zakresie inwalidztwa biologicznego np. nauczyciel z endoprotezą stawu biodrowego, mogł bez szkody dla zdrowia wykonywać swój zawód, natomiast dekarz z tą samą dolegliwością już nie.

O dnia 31 sierpnia 1997 roku pojęcie inwalidztwa w Ustawie o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin zostało zastąpione pojęciem niezdolności do pracy. Ustawa z dnia 28 czerwca 1996 roku o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i ubezpieczeniu społecznym wprowadza dwa rodzaje niezdolności do pracy: całkowitą niezdolność do pracy i częściową niezdolność do pracy, które mogą być trwałe bądź okresowe. Równocześnie, biorąc pod uwagę możliwość wykonywania ról społecznych (w szczególności pracy i samodzielnej egzystencji) wprowadzono do ustawodawstwa pojęcie niepełnosprawności , zastępując nim w niektórych przypadkach pojęcie inwalidztwa. Zatem podsumowując, w ustawodawstwie polskim zdecydowano się na odejście od pojęcia inwalidztwo na rzecz pojęcia niezdolności do pracy oraz niepełnosprawności, przy czym każdą osobę niezdolną do pracy uznaje się za osobę niepełnosprawną.

Biorąc z kolei pod uwagę oferty komercyjnych zakładów ubezpieczeń (działających na terenie Polski jako spółki akcyjne lub towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych) ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku można stwierdzić, że nie powołują się one ani na definicję biologiczną inwalidztwa ani na definicję stosowaną wcześniej w systemie ubezpieczeń społecznych, lecz w ogólnych warunkach ubezpieczenia tworzą własne definicje, wskutek czego są one zbliżone raz do definicji biologicznej raz do definicji ustawowej np.:

" Inwalidztwo - upośledzenie funkcji organizmu Ubezpieczonego określone w Tabeli Inwalidztwa zawartej w niniejszych OWUD;

Rodzaj inwalidztwa

Procent inwalidztwa

Utrata wzroku w obu oczach

100%

Całkowita utrata słuchu

100%

Niedowład czterokończynowy

100%

Utrata mowy

100%

Utrata obu kończyn dolnych lub obu podudzi

100%

Utrata obu kończyn górnych lub obu przedramion

100%

Utrata ramienia

75%

Utrata przedramienia

70%

Utrata kończyny dolnej powyżej kolana

70%

Utrata kończyny dolnej poniżej kolana

60%

Utrata wzroku w jednym oku

50%

Utrata dłoni

50%

Utrata stopy

50%

Utrata słuchu w jednym uchu

30%

Utrata kciuka

15%

Utrata dużego palca u stopy

10%

Utrata każdego z palców dłoni oprócz kciuka

5%

Utrata każdego z palców u stopy oprócz palucha

4%

Utrata - oznacza amputację lub całkowitą i trwałą utratę funkcji danego organu."

 
"
Za trwałe inwalidztwo, w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków, uważa się tylko i wyłącznie:

1) całkowitą fizyczną utratę lub całkowitą i trwałą utratę władzy nad poszczególnymi narządami: kończyną górną (w stawie barkowym, powyżej stawu łokciowego, poniżej stawu łokciowego, poniżej nadgarstka), kończyną dolną (powyżej środkowej części uda, poniżej środkowej części uda, poniżej stawu kolanowego, poniżej środkowej części podudzia, stopą, stopą z wyłączeniem pięty),

2) całkowitą fizyczną utratę: kciuka, palca wskazującego, innego palca u ręki, palucha lub innego palca u stopy,

3) całkowitą utratę: wzroku w obu oczach, wzroku w jednym oku, słuchu w obu uszach, słuchu w jednym uchu lub węchu."

 
"Trwałe inwalidztwo całkowite - uszkodzenie ciała Ubezpieczonego, które
spowodowało trwałą, całkowitą i nieodwracalną niezdolność do pracy zarobkowej.

Trwałe inwalidztwo częściowe - następujące uszkodzenie ciała Ubezpieczonego: utrata ramienia, przedramienia, dłoni, kciuka, wszystkich palców u dłoni (włączając kciuk), wszystkich palców u dłoni (wyłączywszy kciuk), nogi, podudzia, obu podudzi, stopy, wszystkich palców u stopy (włączając duży palec), dużego palca u stopy, wzroku, słuchu, mowy. Utrata - fizyczna utrata organu albo części ciała lub trwała, całkowita i nieodwracalna utrata władzy w organie lub części ciała."

"Trwałe całkowite inwalidztwo - uszkodzenie ciała lub zmysłu ubezpieczonego, które uniemożliwiło ubezpieczonemu wykonywanie jakiejkolwiek pracy, podejmowanie jakiejkolwiek działalności przynoszącej wynagrodzenie przez okres co najmniej 12 miesięcy".

 
Co więcej, zakłady ubezpieczeń oferują również ochronę ubezpieczeniową obejmującą niezdolność do pracy, przy czym nie występuje ona razem z pojęciem inwalidztwa:

" Za całkowitą trwałą niezdolność do pracy, w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków, uważa się niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie trwającą co najmniej przez okres 12 miesięcy."

 
"Niezdolność do pracy - powstała w następstwie nieszczęśliwego wypadku całkowita niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek działalności lub pracy zarobkowej; przy czym działalność zarobkowa oznacza działalność nakierowaną na osiągnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu"

Można zatem wnioskować, że istnieją na rynku ubezpieczeniowym dwa rodzaje produktów gwarantujących w niektórych przypadkach taki sam zakres ochrony.

Wracając do definicji inwalidztwa stosowanych przez komercyjne zakłady ubezpieczeń można zauważyć, że często w definicjach tych występuje pojęcie "uszczerbek na zdrowiu" :

" Jeżeli wskutek wypadku dojdzie do trwałego upośledzenia funkcji fizycznych tj. inwalidztwa , wówczas na podstawie ustalonego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje ubezpieczonemu świadczenie na wypadek inwalidztwa."

"W razie 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu , ubezpieczonemu wypłaca się świadczenie w wysokości pełnej sumy ubezpieczenia, a w razie częściowego uszczerbku taki procent sumy, w jakim ubezpieczony doznał trwałego inwalidztwa ."

Niestety żaden dostępny autorowi słownik medyczny nie definiuje tego pojęcia. Definicja uszczerbku na zdrowiu znajduje się natomiast w kodeksie karnym, gdzie jako ciężki uszczerbek na zdrowiu uważa się " pozbawienie człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, spowodowanie innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała" (Art. 156). Jeżeli jest to inne niż wymienione wcześniej naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, wówczas takie naruszenie jest określane jako średni uszczerbek na zdrowiu. Natomiast pojęcie lekkiego uszczerbku na zdrowiu stosowane jest wówczas, gdy naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwa krócej niż 7 dni.

Zakłady ubezpieczeń oferują produkty obejmujące ochroną trwały uszczerbek na zdrowiu, który jednakże w większości przypadków jest definiowany za pomocą pojęcia niezdolność do pracy:

" trwały uszczerbek na zdrowiu - wszelkiego rodzaju utrwalone dolegliwości, zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów lub organów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń budowy, powstałe w ciągu dwunastu miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez ubezpieczonego umiejętności, czynności lub zawodu"

" uszczerbek - trwałe naruszenie sprawności organizmu Ubezpieczonego powodujące upośledzenie czynności organizmu; określonemu uszczerbkowi odpowiada podany procent sumy ubezpieczenia, w zależności od wybranego wariantu ochrony ubezpieczeniowej"

"stały uszczerbek na zdrowiu - trwałe upośledzenie czynności organizmu, nierokujące poprawy, powstałe na skutek uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia"

Podsumowując, na rynku ubezpieczeniowym toczy się zacięta batalia o klienta. Mamy do czynienia z milionami upadłych polis i malejącym zaufaniem klientów do zakładów ubezpieczeń. Trudno jest jednak temu zaradzić, jeżeli kupując produkt o takiej samej nazwie, np. ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa, klient raz otrzymuje ochronę związaną z uszczerbkiem na zdrowiu, a raz z niezdolnością do pracy. Ze strony instytucji reprezentujących klientów pojawiają się naciski na ujednolicenie definicji stosowanych przez zakłady ubezpieczeń i moim zdaniem można już zauważyć pewne rezultaty tych działań. Jednak na pełną harmonizację definicji przyjdzie jeszcze poczekać.

 

Barbara Więckowska

asystent w Katedrze Ubezpieczenia Społecznego

Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie

 

 
K. Błeszczyńska, Niepełnosprawność a struktura identyfikacji społecznych, Wydawnictwo Akademickie "Żak", Warszawa 2001, s. 84.

J.K. Zabłocki, Wprowadzenie do rewalidacji, Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 1996, s. 12.

J. Indulski, J. Leowski, Podstawy Medycyny Społecznej, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1971, s. 606.

A . Hulek, Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1969, s. 27.

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT