Ewa Kiziewicz - Zasada transparentnośc a ogólne warunki ubezpieczeń

Ogólne warunki ubezpieczenia stanowią o treści umowy ubezpieczenia zawartej przez ubezpieczającego. Postanowienia tej umowy winny jasno i przejrzyście wskazywać zarówno prawa i obowiązki stron umowy, jak i wszelkie inne postanowienia rozstrzygające o kształcie zawartej umowy. Umowa ubezpieczenia jest umową szczególną, zaliczaną do umów najwyższego zaufania, co rodzi szczególny obowiązek po obu stronach dochowania szczególnej staranności zarówno na etapie jej zawierania, jak i realizowania zobowiązań z niej wynikających. Ubezpieczający z reguły nie ma możliwości dokonywania indywidualnych uzgodnień w zakresie warunków zawieranej umowy, co być może w pewnej mierze ułatwiłoby poprawne zrozumienie jej postanowień.

Stosowanie wzorca umownego nakłada na zakłady ubezpieczeń obowiązek tworzenia jasnych i przejrzystych jego postanowień. Przeciętny konsument na rynku ubezpieczeń nie jest zorientowany bądź zorientowany jedynie w niewielkim stopniu w specyfice zagadnień związanych z ubezpieczeniami. Dlatego też niezwykle istotne jest formułowanie ogólnych warunków ubezpieczenia przy uwzględnieniu przeciętnego poziomu ubezpieczającego i w sposób umożliwiający poprawne ich odczytanie.

Zasada przejrzystości ogólnych warunków ubezpieczenia - oprócz czytelności i zrozumiałości zapisów - wyraża się również w precyzyjnym zakreśleniu zakresu oferowanego ubezpieczenia, a także precyzyjnym wskazaniu wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Jednym z bardzo ważnych elementów koniecznych do zachowania przejrzystości umowy ubezpieczenia jest także definiowanie pojęć występujących w o.w.u., szczególnie tych, które mają kluczowe znaczenie dla odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Z doświadczenia Rzecznika wynika, iż brak definicji pojęć wykorzystywanych w o.w.u., bądź też brak ich precyzji często prowadzi do odmiennego rozumienia postanowień umowy i jest przyczyną powstania sporów mających swe rozstrzygnięcie przed sądem. Jeden z takich sporów dotyczył zawartej w jednym z towarzystw umowy ubezpieczenia autocasco. Ubezpieczającym pojazd była osoba prowadząca działalność gospodarczą, jednak wykorzystywany przez nią na co dzień samochód nie był składnikiem majątku prowadzonej przez nią firmy. Pojazd ten został skradziony, lecz roszczenie ubezpieczającego o wypłatę odszkodowania zostało oddalone. Zakład ubezpieczeń uzasadnił fakt odmowy wypłaty odszkodowania postanowieniem ogólnych warunków ubezpieczenia, stanowiącym, iż ubezpieczeniem nie są objęte pojazdy będące samochodami ciężarowymi, ani też pojazdy służące do wykonywania (prowadzenia) działalności gospodarczej.

Z przekazanych przez poszkodowanego informacji wynikało, iż skradziony pojazd nie był samochodem ciężarowym. Był pojazdem prywatnym, niefigurującym w spisie majątku firmy, a związane z jego posiadaniem wydatki nie były ujmowane jako związane z jej działalnością . Prawdą jest, iż powyższe cechy nie wykluczają automatycznie możliwości prowadzenia takim pojazdem działalności gospodarczej, powstaje tu jednak pytanie, jakie działania w tej sytuacji można do działalności gospodarczej zaliczyć i czy wszystkie?

W piśmie skierowanym do Rzecznika Ubezpieczonych zakład ubezpieczeń wskazał, iż postanowienie zawarte w o.w.u. nie dopuszcza możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową jakichkolwiek pojazdów, które byłyby wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej w jakiejkolwiek formie, co stanowiło uzasadnienie odmowy wypłaty odszkodowania. Zauważyć jednak należy, iż sformułowania te nie pokrywają się z brzmieniem jednego z postanowień ogólnych warunków omawianego ubezpieczenia, gdyż zarówno pojazdy służące do wykonywania działalności gospodarczej, jak i forma jej prowadzenia nie są w nim określone jako "jakiekolwiek ". Fakt ten sam w sobie wskazuje na to, iż sam zakład ubezpieczeń uzasadniając odmowę wypłaty odszkodowania widział jednak potrzebę doprecyzowania pewnych sformułowań.

Zastosowana przez zakład ubezpieczeń rozszerzająca interpretacja powyższego postanowienia powoduje, że wszelkie czynności ubezpieczającego wiążące się z prowadzeniem działalności gospodarczej, w tym np. przyjazd posiadanym przez niego samochodem osobowym do siedziby firmy może być przez zakład ubezpieczeń zakwalifikowane jako użycie pojazdu służącego do prowadzenia działalności gospodarczej, a więc nieobjętego ochroną ubezpieczeniową. Problem ten jest ściśle związany z brakiem w ogólnych warunkach ubezpieczenia autocasco definicji pojęcia "działalność gospodarcza", ani też definicji "pojazdu służącego do wykonywania czy też prowadzenia działalności gospodarczej" , co czyni postanowienie umowne w takim brzmieniu postanowieniem nieostrym, a co za tym idzie pozwalającym na duży stopień uznaniowości.

Odpierając zarzut braku w ogólnych warunkach ubezpieczenia definicji pojęcia "działalność gospodarcza" zakład ubezpieczeń wskazał fakt, iż definicja ta zawarta jest w ustawie z dnia 19 listopada 1999 r. prawo działalności gospodarczej. Definicja zawarta w powołanej ustawie wskazuje podstawowe cechy działalności gospodarczej, określając ją jako działania o charakterze zarobkowym, zorganizowanym i prowadzone w sposób ciągły. W kontekście li tylko wskazania płaszczyzny związanej z działalnością poszczególnych sektorów definicja ta jest wyczerpująca i nie wymaga jej rozbudowywania.

Prezentowane przez zakład ubezpieczeń stanowisko opiera się na założeniu, iż omawiana definicja mogła - a co za tym idzie także i powinna - być znana ubezpieczającemu. Jednak w żadnym razie nie może ono znaleźć aprobaty nie tylko ze względu na wprowadzenie poprzez jej brak uznaniowości co do zakresu ubezpieczenia, ale również dlatego, że nie zaszły przesłanki z art. 812 § 2 k.c. określające przypadki, w których wzorce umowne wiążą nawet jeśli nie zostały przy zawieraniu umowy doręczone. Chodzi tu o sytuację, w której o.w.u. były ogłoszone lub wyłożone do publicznej wiadomości, co pozwalało zakładowi ubezpieczeń poprzestać przy zawieraniu umowy jedynie na powołaniu się w dokumencie ubezpieczenia na te warunki, bądź umieszczeniu w umowie wyciągu z tych warunków, jednak w omawianej sytuacji nie zachodziła żadna z tych przesłanek.

Zauważyć w tym miejscu należy, iż ustawodawca dokonując nowelizacji kodeksu cywilnego ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz. 1151) z przepisu tego zrezygnował.

W omawianym przypadku podkreślenia wymaga również fakt, iż otrzymując wzorzec umowny w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia ubezpieczający miał prawo przypuszczać, iż warunki te - formułowane przez profesjonalistę - stanowią o pełnym kształcie zawartej przez niego umowy i precyzyjnie regulują jej postanowienia. Odsyłanie zatem ubezpieczającego do przepisów ustawy - moim zdaniem - może stanowić naruszenie przepisów art. 354, 355 i n. kodeksu cywilnego regulujących kwestię należytego wykonania zobowiązania.

Kwestia jasności formułowania ogólnych warunków ubezpieczenia była wielokrotnie przedmiotem rozstrzygnięć zarówno sądów apelacyjnych, jak i Sądu Najwyższego. Orzeczenie takie zostało wydane m.in. przez Sąd Apelacyjny w Łodzi (wyrok z dnia 28 lutego 1996 r. I Acr 37/96). W orzeczeniu tym sąd wyraził pogląd, iż ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela jako profesjonalistę. W uzasadnieniu do wyroku Sąd zajął stanowisko, iż przy formułowaniu o.w.u. zachowana być powinna bardzo staranna i precyzyjna redakcja zawartych w nich postanowień, zwłaszcza co do zakresu ochrony ubezpieczeniowej. Zasada ta odnosi się również do formy tych postanowień, jak i systematyki i terminologii.

Powyższa linia orzecznictwa była konsekwentnie podtrzymywana, czego potwierdzeniem jest np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, który orzekł, iż jeżeli umowa ubezpieczenia nie zawiera określonego sformułowania, to brak takiego zapisu nie powinien pociągać za sobą niekorzystnych skutków dla ubezpieczającego. Ogólne warunki ubezpieczeń umownych ustala bowiem zakład ubezpieczeń. W razie sformułowania ich treści w sposób nasuwający wątpliwości, to skutki tego obciążają ubezpieczyciela (wyrok z dnia 8 lipca 1997 r. I ACa 181/97).

Problem ten był również kilkakrotnie podejmowany przez Sąd Najwyższy. W ostatnim czasie, w wyroku z dnia 18 marca 2003 r. (IV CKN 1858/00) Sąd Najwyższy wyraził pogląd, iż "ubezpieczyciel, jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego. Byłoby bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by konsekwencje nieścisłej redakcji obciążały ubezpieczającego".

Potrzebę uregulowania kwestii transparantności ogólnych warunków ubezpieczenia dostrzegł również ustawodawca, dlatego też ustawą z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzona przez produkt niebezpieczny (Dz.U. Nr 22, poz. 271) dokonano nowelizacji kodeksu cywilnego m.in. w tym zakresie. Art. 385 w § 2 k.c. w brzmieniu po tej nowelizacji stanowi, iż wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznaczni i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. W ten sposób ostatecznie wzmocniona została pozycja konsumenta na rynku ubezpieczeń w zakresie szeroko rozumianej formy wręczanych mu ogólnych warunków ubezpieczeń, a także interpretacji stosowanej w przypadku zaistnienia niejasności postanowień umowy ubezpieczenia.

W dniu 1 stycznia 2004 r. weszły w życie cztery ustawy regulujące zagadnienia związane z polskim rynkiem ubezpieczeń, w tym ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz. 1151). Również i ta ustawa zawiera ten prokonsumencki przepis, stanowiąc w art. 12 ust. 3, iż ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Zgodnie zaś z przepisem ust. 4 tego artykułu postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia., co stanowi dopełnienie regulacji związanych z ochroną konsumenta na rynku ubezpieczeń.

Aby wzmocnić pozycje ubezpieczającego w zakresie transparentności ogólnych warunków ubezpieczenia, w znowelizowanym wspomnianą ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej kodeksie cywilnym wprowadzono w art. 812 § 2 katalog zagadnień, które muszą być określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Są to oprócz przedmiotu i zakresu ubezpieczenia - także i zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, prawa i obowiązki stron umowy, tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego lub zakład ubezpieczeń, sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej lub opłat pobieranych przez zakład ubezpieczeń oraz metod ich indeksacji, a także ich wysokości, sposób indeksacji składki, tryb warunki oraz sposób dokonywania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony, sposób ustalania wysokości szkody lub wypłaty odszkodowania lub innego świadczenia, sposób i tryb dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia, informację o sądzie właściwym dla rozstrzygnięcia sporu mogącego wynikać z danej umowy ubezpieczenia, a także sumę ubezpieczenia i warunki jej zmiany. Dodać należy, iż ogólne warunki ubezpieczenia zakład ubezpieczeń ma obowiązek doręczyć ubezpieczającemu przed zawarciem umowy.

Wspomnieć także należy, iż ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej w art. 13 wprowadza zapisy dotyczące umów ubezpieczeń zawartych w dziale I załącznika do tej ustawy, a więc ubezpieczeń na życie, będących umowami o szczególnym znaczeniu. Przepis art. 13 ust. 1 ustawy stanowi , iż zakład ubezpieczeń oprócz definicji poszczególnych świadczeń jest zobowiązany do zawarcia w umowie ubezpieczenia wysokości składek odpowiadających poszczególnym świadczeniom podstawowym i dodatkowym, zasad ustalania świadczeń należnych z tytułu umowy, w szczególności sposobu kalkulacji i przyznawania premii, rabatów i udziału w zyskach ubezpieczonego. Obowiązek ten obejmuje również określenie stopy technicznej, wskazanie wartości wykupu oraz wysokości sumy ubezpieczenia w przypadku zmiany umowy ubezpieczenia na bezskładkową, o ile są one gwarantowane, określenie kosztów oraz innych obciążeń pobieranych przez zakład ubezpieczeń przy wypłacie świadczeń. Obowiązkowe jest także wskazanie przepisów regulujących opodatkowanie świadczeń zakładu ubezpieczeń.

Wprowadzenie do kodeksu cywilnego i ustawy o działalności ubezpieczeniowej powołanych przepisów było ze wszech miar wskazane i wydaje się, iż pozwoli uniknąć wielu sporów powstających w wyniku niejednoznacznego i niepełnego formułowania postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia.

Ewa Kiziewicz

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT