Wgląd w dokumentację związaną z likwidacją szkody objętej ochroną ubezpieczeniową - prawo, obowiązek czy możliwość? - PUSiG 7/01

Stanisław Rogowski, Bożena Wolińska

 

Prośby o interwencję i skargi wpływające do Rzecznika Ubezpieczonych na przestrzeni kilku ostatnich lat zmieniają się przedmiotowo i dotyczą wciąż nowych kwestii związanych z naruszeniem konsumenckich praw osób ubezpieczonych i uprawnionych z umów ubezpieczenia. Jednakże są zagadnienia, które wciąż powracają. Należy do nich wgląd w dokumentację dotyczącą likwidacji szkody w tzw. postępowaniu likwidacyjnym, które prowadzone jest przez zakłady ubezpieczeń. Celem takiego postępowania jest, jak wiadomo, ustalenie czy istnieje odpowiedzialność ubezpieczyciela za daną szkodę oraz określenie wysokości należnego odszkodowania. Akta szkodowe stanowiące podstawę postępowania likwidacyjnego stanowią zbiór dokumentów, który nie jest w żaden sposób sformalizowany przepisami prawa. Ściśle określony jest jedynie cel ich gromadzenia, którym jest wspomniane wyżej ustalenie odpowiedzialności i wysokości odszkodowania.

Jakie znaczenie może mieć dla poszkodowanego możliwość aktywnego uczestnictwa w postępowaniu likwidacyjnym i możliwość zaznajomienia się z dokumentami stanowiącymi podstawę decyzji podejmowanych przez ubezpieczyciela? Otóż katalog korzyści dla osoby zgłaszającej roszczenie o odszkodowanie za poniesioną szkodę jest długi i nie sposób ich wszystkich przewidzieć. Niewątpliwie jednak na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach szkody można ocenić czy zakład wywiązał się z terminów zobowiązujących do wypłaty odszkodowania (wynikających z przepisów lub z zawartej umowy ubezpieczenia). Pozwala to na ustosunkowanie się do stanu faktycznego i podjęcie decyzji o ewentualnym dochodzeniu roszczeń z tytułu zwłoki w wypłacie odszkodowania. W innym przypadku możliwość zapoznania się np. z opinią rzeczoznawcy powołanego przez zakład ubezpieczeń w sprawie oceny stanu faktycznego zdarzenia powodującego szkodę, przesądzi o odstąpieniu przez poszkodowanego od roszczeń lub przeciwnie - utwierdzi go w przekonaniu o ich zasadności.

Przypadki uzasadniające korzyści dla poszkodowanego dochodzącego roszczeń z umowy ubezpieczenia z wglądu do dokumentacji znajdującej się w aktach szkody można mnożyć. Nie oznacza to jednak, iż takich korzyści nie ma po stronie zakładu ubezpieczeń. Pomijając już dobrą opinię wśród klientów trzeba wspomnieć o możliwości wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności zdarzenia powodującego szkodę, uproszczeniu procedury związanej z żądaniem ponownego rozpatrzenia sprawy czy wreszcie zmniejszeniu liczby spraw kierowanych do sądu. Niestety, jak dowodzi praktyka, nie zawsze pożądane jest dla zakładu ubezpieczeń ujawnienie osobie ubiegającej się o odszkodowanie wszystkich dokumentów znajdujących się w aktach szkody. Tak będzie np. w przypadku dokumentów, z których wynika inny stan faktyczny zdarzenia powodującego szkodę co stanowi podstawę odmowy wypłaty odszkodowania lub zmniejszenie jego wysokości. Takie podejście, aczkolwiek w pewnym sensie zrozumiałe, nie powinno mieć miejsca bowiem strony postępowania muszą mieć równe prawa. Wynika to przede wszystkim z przepisów KC a zwłaszcza z art. 5. Jakiekolwiek bowiem działania strony umowy, utrudniające jej prawidłową realizację mieści się niewątpliwie w dyspozycji tego artykułu i to zarówno w zakresie sprzeczności "ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem ... prawa" jak i z "zasadami współżycia społecznego". Do omawianych kwestii mają też zastosowanie art. 354 i 355 określające ogólne zasady wykonywania zobowiązań. Problem ten nie znajduje natomiast bezpośredniego odzwierciedlenia w przepisach niższego rzędu. I tak np. rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów z dnia 10 kwietnia 2000 r., które reguluje najpowszechniej zawierane ubezpieczenie a tym samym jest podstawą największej ilości likwidowanych szkód, w § 25 nakłada na posiadacza pojazdu mechanicznego, kierującego lub osobę zgłaszającą roszczenie obowiązek przedstawienia posiadanych dowodów dotyczących wypadku i ułatwienia zakładowi ubezpieczeń ustalenia okoliczności wypadku i rozmiaru szkód. Natomiast zakład ubezpieczeń odmawiając wypłaty odszkodowania lub przyznając je w innej wysokości niż zgłoszone roszczenie zobligowany jest poinformować o tym na piśmie osobę zgłaszająca roszczenie wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą odmowę (§ 32 ust. 3 cytowanego rozporządzenia).

Brak bezpośrednio sformułowanego prawa ubezpieczonego lub uprawnionego do wglądu w akta dotyczące swojej sprawy, nie jest jednak konieczne ze względu na powołane wyżej ogólne zasady zawarte w Kodeksie Cywilnym

Czy jednak prawo wglądu może i powinno być uprawnieniem bezwzględnym, niezależnym od okoliczności ? Otóż w pewnych przypadkach osoba zgłaszająca roszczenie nie powinna jak się wydaje znać niektórych szczegółów toczącego się postępowania. I tak z akt udostępnionych do wglądu należy wyłączyć np. akta dochodzeniowe spraw prowadzonych przeciwko poszkodowanemu. Dokumentację taką należałoby archiwizować oddzielnie zaznaczając w aktach jej istnienie.

Są to jednak przypadki wyjątkowe. Generalnie odmowa wglądu w dokumentację szkodową i stanowi naruszenie praw strony. Informacje tam zawarte mają kluczowe znaczenie dla prawidłowej realizacji przez zainteresowane podmioty uprawnień wynikających z umów ubezpieczeniowych i obowiązujących przepisów prawa. Bez ich uzyskania dochodzenie przez uprawnionych przysługujących im wobec ubezpieczycieli roszczeń może się okazać nadmiernie utrudnione lub wręcz niemożliwe. Dotyczy to w szczególności dochodzenia należnych od ubezpieczyciela świadczeń w przysługującej wysokości i obowiązujących terminach.

Jak wspomniano na wstępie omawiany problem wglądu w dokumentację w postępowaniu likwidacyjnym zakładu ubezpieczeń jest przedmiotem zainteresowania Rzecznika niemal od początku powstania Urzędu. W tej sprawie m.in. w sierpniu 1997 r. Rzecznik skierował pismo do wszystkich zakładów ubezpieczeń. Ogromna większość uznała za słuszne stanowisko tam zawarte co wpłynęło na zmniejszenie się ilość przypadków odmowy wglądu w akta szkodowe. Jednym z najczęściej wówczas podnoszonych argumentów uzasadniających odmowę udostępnienia akt szkody osobom dochodzącym roszczeń z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych był zapis art. 9 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wskazujący, że "zakład ubezpieczeń nie może udzielać informacji dotyczących poszczególnych umów ubezpieczenia". Z tego zapisu wywodzono, iż osoba poszkodowana w wyniku wypadku komunikacyjnego dochodząca odszkodowania z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych nie jest stroną umowy, więc zgodnie z cytowanym przepisem istnieje zakaz udzielenia jej informacji na temat realizacji umowy ubezpieczenia a za takowe uznano postępowanie likwidacyjne. Obecnie przepis ten został zmieniony przez art. 1 pkt 8 lit. a) ustawy z dnia 21 lipca 2000 r. (Dz.U.00.70.819) zmieniającej ustawę o działalności ubezpieczeniowej z dniem 24 września 2000 r. W aktualnie obowiązującym przepisie "zakład ubezpieczeń nie może udzielać informacji dotyczących poszczególnych umów ubezpieczenia, z wyjątkiem informacji związanych z umową ubezpieczenia, przekazywanych uposażonym i uprawnionym do świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia ...". Rozszerzono więc krąg osób, którym zakład może udzielić informacji na temat umowy ubezpieczenia o osoby uposażone i uprawnione do świadczenia ubezpieczeniowego.

Po wejściu w życie wspomnianej wyżej nowelizacji ustawy o działalności ubezpieczeniowej pojawiło się w prasie szereg artykułów informujących, że zmiana ta zapewnia niepodważalnie prawo wglądu w dokumentację szkodową. Spowodowało to nasilenie skarg na firmy ubezpieczeniowe, które nie zawsze lub nie w pełni udostępniają akta szkody. Obok żądań dotyczących możliwości wglądu pojawiły się żądania o przesłanie kopii tych dokumentów. Są to, jak się wydaje żądania zbyt daleko idące. Nakładanie na firmy ubezpieczeniowe obowiązku przesyłania kopii tych dokumentów nie znajduje żadnego uzasadnienia ani formalnego ani celowościowego. Nie powinno być natomiast przeszkód, aby osoba, której udostępniono akta szkody sporządzała z nich wyciągi, notatki czy nawet kopie.

Reasumując trzeba stwierdzić, iż pomimo zasadniczej akceptacji przez ubezpieczycieli prawa wglądu uprawnionych o których mowa do dokumentacji dotyczącej likwidacji szkody, nie zawsze prawo to jest w pełni respektowane. Kwestia ta jest i do czasu jednoznacznego określenia jej w przepisach dotyczących bezpośrednio działalności ubezpieczeniowej zapewne będzie przedmiotem zainteresowania Rzecznika. Niestety okazało się, iż pozostawienie tej sprawy praktyce nie zawsze się sprawdza. Argumenty, które mogą być użyte mają charakter ocenny związany z należytym wykonaniem zobowiązania i zasadami współżycia społecznego. Proceduralne przepisy dotyczące postępowania cywilnego czy administracyjnego, które precyzują zasady dostępu stron do akt mogą być tu stosowane wyłącznie posiłkowo i nie mogą przesądzić o istnieniu lub nieistnieniu prawa wglądu w akta szkody przez osoby dochodzące roszczeń z umów ubezpieczenia.

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT