Jakich mogę się spodziewać świadczeń z ubezpieczenia NNW i jak wygląda mechanizm ich wyliczenia?

Standardowo podstawowymi świadczeniami wypłacanymi z ubezpieczenia NNW są:

•    przy uszczerbku w wysokości 100% i w wypadku śmierci - pełna suma ubezpieczenia;

•    w przypadku częściowego uszczerbku – świadczenie proporcjonalne do stopnia inwalidztwa tj. procent sumy ubezpieczenia odpowiadający wysokości procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mechanizm wyliczenia należnego poszkodowanemu świadczenia przy uszczerbkach częściowych, których w praktyce występuje najwięcej, polega na tym, że suma ubezpieczenia mnożona jest przez orzeczony przez komisję lekarską procent trwałego uszczerbku na zdrowiu a wynik (iloczyn) tego równania określa wysokość przysługującego świadczenia (np. SU 10 000 zł x 15% trwałego uszczerbku = 1 500 zł świadczenia).
Wysokość wypłacanych świadczeń zależy więc bezpośrednio od wysokości sumy ubezpieczenia w umowie – prowadząc do wniosku, że im wyżej zostanie ustalona suma tym wyższe będzie potencjalne świadczenie.
Dodatkowymi świadczeniami, o charakterze odszkodowawczym, wypłacanymi z omawianego ubezpieczenia w zależności od konkretnych warunków ubezpieczenia są zwroty kosztów:

•    nabycia protez i środków pomocniczych;

•    przeszkolenia zawodowego;

•    leczenia poniesionych na terytorium RP lub poza granicami kraju;

•    transportu zwłok z miejsca zgonu do miejsca pochowania;

•    pogrzebu.

Wysokość, do jakiej wypłacane są dodatkowe świadczenia ograniczone są wysokością podlimitów sumy ubezpieczenia. Podlimity są ustalonymi procentowo wartościami liczonymi od zasadniczej sumy ubezpieczenia, co w praktyce oznacza, że górna granica wysokości dodatkowych świadczeń pośrednio uzależniona jest od wysokości sumy ubezpieczenia. Przykładowo  zakład ubezpieczeń pokrywa koszty transportu zwłok do wysokości 10% sumy ubezpieczenia – przy założeniu, że suma wynosi 10 000 zł a podlimit jest na poziomie 10%  kwota do wysokości, której będzie odpowiadał zakład ubezpieczeń wyniesie 1 000 zł.  Standardowo suma ubezpieczenia określana jest na każdego ubezpieczonego tj. kierującego i podróżujących z nim pasażerów, czyli granica odpowiedzialności tj. maksymalna wypłat świadczeń nie powinna przekroczyć iloczynu sumy ubezpieczenia oraz liczby osób, które znajdują się w ubezpieczonym pojeździe w chwili wypadku. Jednakże ujawiające się w praktyce stany faktyczne wskazują, że w niektórych przypadkach ubezpieczonymi pojazdami podróżuje więcej osób niż przewidują to warunki techniczne pojazdu (np. pojazdem osobowym przeznaczonym dla 5 osób podróżuje 9 osób). Zakłady ubezpieczeń zabezpieczając się przed koniecznością wypłacania pełnych świadczeń także tym “nadliczbowym” pasażerom wprowadzają w warunkach umowy pewne ograniczenia, wskazując, iż w razie przewożenia większej liczby osób niż liczba miejsc określona w dowodzie rejestracyjnym pojazdu – wysokość świadczeń dla każdej osoby oblicza się od sumy ubezpieczenia ustalonej ze stosunku łącznej sumy ubezpieczenia dla liczby osób równej liczbie miejsc określonych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu do liczby faktycznie przewożonych osób. Ten zabieg, co wydaje się racjonalne, ma na celu postawienie maksymalnej granicy odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z jednego wypadku do krotności sumy ubezpieczenia i dopuszczalnej dla danego pojazdu liczby podróżujących.

Odpowiedź na pytanie przygotował r.pr. w BRU Aleksander Daszewski

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT