Ubezpieczenie NNW dzieci i młodzieży szkolnej i akademickiej

Większość spośród zakładów ubezpieczeń posiada w swojej ofercie produkt przygotowany specjalnie dla uczących się dzieci i młodzieży. Panuje nawet przekonanie, iż w przypadku dzieci i młodzieży uczęszczających do szkół jest to ubezpieczenie obowiązkowe. Choć nie jest to prawdą, trzeba przyznać, iż jest to umowa ubezpieczenia NNW jest zawierana przez szkoły powszechnie.

Ubezpieczenie NNW należy do grupy ubezpieczeń osobowych. Należy je odróżnić od innych ubezpieczeń osobowych, którymi są ubezpieczenia na życie. Mimo, iż oba ubezpieczenia należą do tej samej grupy, w przypadku ubezpieczeń NNW istotne elementy umowne ukształtowane są w sposób zbliżony do ubezpieczeń majątkowych. W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków prawo do uzyskania świadczenia z umowy ubezpieczenia uzależnione jest od tego czy ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi powodującemu skutki określone w warunkach ubezpieczenia.

Ubezpieczanie NNW młodzieży szkolnej jest najczęściej zawierane w formie ubezpieczenia grupowego, wówczas ubezpieczającym jest szkoła lub uczelnia. Ochrona ubezpieczeniowa dotyczy natomiast dzieci, studentów, nauczycieli oraz innych pracowników placówki.

Zawarte w sposób przemyślany ubezpieczenie NNW jest bardzo ważnym i przydatnym ubezpieczeniem.

Przedmiot, zakres i wyłączenia odpowiedzialności w ubezpieczeniu NNW dzieci i młodzieży

Przedmiotem ubezpieczenia NNW dzieci i młodzieży szkolnej są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Nieszczęśliwy wypadek definiuje się najczęściej jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Ubezpieczenie obejmuje wypadki, jakim ubezpieczeni mogą ulec w czasie nauki, pracy lub pobytu w szkole, w drodze do szkoły, czy też do pracy, jak również w życiu prywatnym. Ochrona ubezpieczeniowa może rozciągać się również na wypadki powstałe podczas obozów wypoczynkowych, zielonych szkół itp., choć zazwyczaj przypadku kolonii i obozów zawierane są odrębne ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków przygotowane specjalnie dla uczestników tych imprez. Zwykle ochrona ubezpieczeniowa odnosi się do nieszczęśliwych wypadków powstałych w każdym miejscu w zakresie całodobowym.

Zakres ubezpieczenia może obejmować takie następstwa nieszczęśliwych wypadków jak: śmierć ubezpieczonego, trwałe inwalidztwo ubezpieczonego, złamania kości, określone w umowie urazy, cięższe oparzenia i odmrożenia (tutaj ubezpieczyciele wprowadzają znaczne ograniczenie odpowiedzialności poprzez stosowanie niskich limitów), wstrząśnienie mózgu, powstanie ran, blizn. Ponadto, w zakresie ubezpieczenia coraz częściej możemy spotkać możliwość uzyskania jednorazowego świadczenia z tytułu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu oraz jednorazowego zasiłku z tytułu niezdolności ubezpieczonego do nauki lub pracy.

W istniejącej na naszym rynku ofercie ubezpieczycieli uwagę zwraca wariantowość omawianego ubezpieczenia z możliwością rozbudowania go o szereg dodatkowych opcji.

Mogą należeć do nich, ograniczane określonym procentem sumy ubezpieczenia, zwroty udokumentowanych kosztów:

- przeszkolenia oraz przekwalifikowania zawodowego;

- nabycia środków pomocniczych, protez i innych przedmiotów ortopedycznych, leczenia;

- w określonych przypadkach leczenia ponadstandardowego;

- leczenia w kraju i za granicą;

- pogrzebu w przypadku śmierci ubezpieczonego.

Powyższe świadczenia mogą przysługiwać pod warunkiem, gdy koszty te zostały poniesione w wyniku doznania nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu warunków umowy.

Ponadto, dodatkowo można rozszerzyć ochronę ubezpieczeniową m.in. o świadczenia:

- na wypadek śmierci przedstawiciela ustawowego ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku;

- na wypadek stwierdzenia u ubezpieczonego nowotworu złośliwego;

- z tytułu rekonwalescencji poszpitalnej;

- zwrot opłaconego czesnego;

- progresywne (niezależne od świadczenia podstawowego najczęściej uzależnianego od wystąpienia we wskazanym w warunkach umowy okresie poważanego uszczerbku na zdrowiu, często powyżej 60%).

W ofertach ponadstandardowych można spotkać dodatkowe postanowienia dostosowane do specyfiki i potrzeb osób objętych ochroną ubezpieczeniową noszące czasami cechy świadczeń występujących często przy ubezpieczeniach życiowych. Stosowane są też zwolnienia z obowiązku opłacania składki i ulgi z przyczyn socjalnych dla części ubezpieczonych, bądź też przy zawarciu umowy dodatkowo przekazanie przez ubezpieczyciela na rzecz ubezpieczającego określonej darowizny.

Z ochrony ubezpieczeniowej przeważnie wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznane na skutek:

- spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających;

- popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, zazwyczaj powyżej określonego wieku, np. ukończył 16 lat;

- działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, udziału w zamieszkach, rozruchach, niepokojach społecznych, strajkach, aktach terroryzmu itd.;

- podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania danym pojazdem chyba, że nie miało to wpływu na zajście nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia umową ubezpieczenia;

 

- śmierci i innych uszczerbków powstałych w następstwie niewłaściwego leczenia, wadliwie wykonanych zabiegów, chorób zawodowych, infekcji;

- wyczynowego uprawiania sportu, przy czym za opłatą dodatkowej składki istnieje możliwość ubezpieczenia tego ryzyka.

Ponadto, ubezpieczyciele wyłączają zazwyczaj spod ochrony ubezpieczeniowej choroby zawodowe, tropikalne oraz wszelkie choroby lub stany chorobowe, nawet takie które wystąpiły nagle.

Warto też wspomnieć, iż całoroczne ubezpieczenia NNW zwykle, wraz z ubezpieczeniem kosztów leczenia, dodawane są do kart młodzieżowych, popularnych szczególnie wśród studentów wyższych uczelni, którzy podróżują. Ubezpieczenia te bowiem najczęściej obejmują terytorium całego świata. Przydatne jest szczególnie tym, którzy wyjeżdżają za granicę do pracy wakacyjnej, na stypendia, staże naukowe, praktyki. Mogą obejmować także ryzyka związane z uprawianiem sportu. Tutaj też występują różne sumy ubezpieczenia i ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela, na które warto zwrócić uwagę przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia.

Ważne kwestie

Z każdego z zawartych ubezpieczeń NNW mamy prawo otrzymać niezależne świadczenia. W przypadku ubezpieczeń osobowych dopuszczalna jest bowiem kumulacja świadczeń - czyli mówiąc praktycznie ile posiadamy umów NNW tyle otrzymamy świadczeń. Otrzymamy je również niezależnie od tego czy otrzymujemy po wypadku świadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) czy jakiegokolwiek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, np. posiadaczy pojazdów mechanicznych. W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 lutego 2001 r. (sygn. akt I PKN 241/00) sąd uznał, że odszkodowanie z tytułu zawarcia dobrowolnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków nie podlega zaliczeniu na poczet zadośćuczynienia za krzywdę przysługującego od osoby ponoszącej odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną wypadkiem przy pracy, bowiem są to świadczenia z różnych tytułów.

Ponadto, dobrze pamiętać o zawarciu umowy, w ramach której będzie możliwe uzyskanie świadczenia stanowiącego odczuwalną rekompensatę i rzeczywistą pomoc finansową dla ubezpieczonego. Warto więc wybrać ubezpieczenie z odpowiednio wysoką sumą ubezpieczenia. Wysokość świadczenia jest bowiem ściśle z nią powiązana.

Podstawowym świadczeniem, wypłacanym z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu przy uszczerbku w wysokości 100% oraz w wypadku śmierci, jest kwota odpowiadająca pełnej sumie ubezpieczenia. Natomiast w przypadku częściowego uszczerbku na zdrowiu - określony procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku wyznaczanemu coraz częściej w warunkach umowy w tzw. tabeli rodzajów uszczerbków na zdrowiu.

Mechanizm wypłaty świadczeń z ubezpieczenia NNW przy uszczerbkach częściowych, których w praktyce występuje najwięcej, polega na tym, że suma ubezpieczenia mnożona jest przez ustalony w tabeli procent trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Ważne jest także, aby dochować obowiązków wynikających z umowy. Obowiązki ubezpieczonych w przypadku zaistnienia szkody są regulowane przez ubezpieczycieli w zbliżony sposób. Przede wszystkim ubezpieczony ma obowiązek złagodzić skutki wypadku poprzez poddanie się opiece i zaleceniom lekarskim oraz niezwłocznie po zakończeniu leczenia powiadomić o wypadku zakład ubezpieczeń. Ubezpieczony powinien również przedstawić okoliczności wypadku, a w szczególności przekazać posiadaną dokumentację medyczną związaną z wypadkiem. W celu wyjaśnienia okoliczności wypadku czasami konieczne jest także zwolnienie zakładów opieki zdrowotnej oraz lekarzy, u których się leczył z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrażenie zgody na udostępnianie dokumentacji medycznej.

Problemy w praktyce obrotu

Z perspektywy Rzecznika Ubezpieczonych skargi dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków - w ostatnich latach oscylują w granicach 2% wszystkich skarg, w tym udział skarg odnoszących się do ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży szkolnej wynosi niecały 1%. Przyczyną tych skarg były najczęściej problemy dotyczące odmowy przyznania świadczenia z powodu braku odpowiedzialności za zdarzenia, gdy - zdaniem zakładu ubezpieczeń - nie mieściło się ono w granicach odpowiedzialności oraz spory o wysokość odszkodowania - tutaj zarzuty dotyczyły zaniżenia rozmiaru procentowego uszczerbku na zdrowiu i zbyt niskiej kwoty przyznanego świadczenia.

Dodatkowo, analizując grupę skarg NNW zawieranych na rzecz dzieci, młodzieży i studentów przez szkoły, uczelnie i placówki wychowawcze, można zauważyć, iż wskazują one na pewne błędy i zaniedbania występujące w okresie poprzedzającym zawarcie umowy i to zarówno po stronie ubezpieczających (pracownicy szkół, uczelni itd.), którzy na ogół decydują o wyborze konkretnego rodzaju umowy ubezpieczenia oraz ubezpieczyciela, jak i po stronie przedstawicieli ubezpieczyciela, którzy nie zawsze potrafią zaproponować odpowiedni do potrzeb ubezpieczonych zakres ochrony ubezpieczeniowej. Z analizy tych skarg wynika również, iż brak jest dostatecznej informacji skierowanej do rodziców odnośnie warunków zawieranej na rzecz ich dzieci umowy ubezpieczenia. Rodzice rzadko również są włączani w proces wyboru ubezpieczyciela i negocjowania warunków konkretnej umowy.

Warto zauważyć, iż w przypadku ubezpieczeń NNW coraz rzadziej likwidacja szkód przebiega przy czynnym udziale komisji lekarskich, które po zakończeniu leczenia na podstawie badania ubezpieczonego oraz przedłużonej dokumentacji medycznej orzekają uszczerbek na zdrowiu, doznany na skutek nieszczęśliwego wypadku. Coraz powszechniejszym rozwiązaniem jest stosowanie tabel, w których od razu każdemu rodzajowi trwałego uszczerbku na zdrowiu jest przyporządkowany konkretny procent sumy ubezpieczenia. W zasadzie wydaje się, że jest to bardziej przejrzysty model likwidacji szkód, jednakże w przypadku zastosowania sztywnych tabel rodzajów uszczerbków na zdrowiu, wiele uszczerbków na zdrowiu doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku - z racji pominięcia ich w tabeli - pozostaje poza ochroną ubezpieczeniową.

Problemem stają się więc również ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Przeglądając warunki omawianych umów przykładowo dostrzegamy całkowity brak ochrony ubezpieczeniowej w przypadku doznania przez ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku obrażeń wewnętrznych, które są często bardzo poważne w skutkach. Do Rzecznika Ubezpieczonych zgłaszane są ponadto sprawy związane z odmową wypłaty świadczenia z powodu braku objęcia danego wypadku ochroną ubezpieczeniową, np. nie bez znaczenia może okazać się to, czy ubezpieczony doznał skręcenia, zwichnięcia, czy też złamania kończyny. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje bowiem wszelkich urazów spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem. Przykładowo, ochroną może być objęte tylko zwichnięcie i złamanie, a bardzo często występujące skręcenia już nie i tutaj pojawia się właśnie niezadowolenie po stronie ubezpieczonych. Czytając ogólne warunki ubezpieczeń NNW można zauważyć, że ubezpieczyciele chcą udzielać ochrony jedynie w przypadku naprawdę poważnych uszkodzeń ciała.

Doświadczenia Biura Rzecznika Ubezpieczonych dowodzą także, iż w przypadku młodzieżowych ubezpieczeń NNW dominują niskie sumy ubezpieczenia (5.000-10.000 zł). Prowadzi to do rozczarowań związanych z wysokością przyznanych świadczeń, przykładowo bowiem, gdy mamy do czynienia z uszczerbkiem na zdrowiu na poziomie 2% przy sumie ubezpieczenia 5 000 zł przyznane świadczenie odszkodowawcze wyniesie 100 zł. Zbyt niskie sumy ubezpieczenia skutkują wypłatą niskich, czasem wręcz symbolicznych świadczeń.

Rzecznik otrzymuje także czasem sygnały od rodziców ubezpieczonych dzieci dotyczące odmowy udostępniania przez ubezpieczające placówki oświatowe warunków umowy ubezpieczenia.

Przypomnijmy, że kodeks cywilny przewiduje w art. 808 § 4, iż w przypadku gdy ubezpieczający zawrze umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek, ubezpieczony może żądać by ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunkach ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego. Oznacza to, że ubezpieczyciel nie może odmówić dostępu do warunków umowy, a w szczególności do informacji o zasadach ustalania składki, którą opłacają rodzice.

Kolejnym pojawiającym się problemem jest ocena ofert niestety nie przez pryzmat ochrony ubezpieczeniowej a dodatkowych korzyści płynących z zawarcia umowy NNW przez szkołę. Brakuje w praktyce merytorycznego porównywania ofert ubezpieczeniowych. Zdarza się, że oceny oferty dokonuje się kierując się zniżkami dla szkoły w ubezpieczeniach majątkowych, czy też zniżkami dla kierownictwa czy nauczycieli w innych ubezpieczeniach.

Zagadnieniem przewijającym się w indywidualnych skargach są zarzuty rodziców i opiekunów prawnych odnośnie zaniżania wartości uszczerbku na zdrowiu u poszkodowanych dzieci. Zarzuty dotyczą również nieuwzględnienia całości obrażeń. Słusznym wydaje się - po stronie zakładów ubezpieczeń przy organizowaniu komisji - uwzględnianie obrażeń ciała u poszkodowanych i tym samym zapewnianie w nich udziału lekarzy o odpowiednich specjalizacjach. Ważnym wydaje się również wprowadzenie w zakładach wewnętrznego systemu weryfikacji orzeczeń lekarskich. Zakłady ubezpieczeń, które w przypadku zakwestionowania wysokości orzeczonego uszczerbku dysponują możliwością zweryfikowania orzeczenia komisji lekarskiej, w ocenie poszkodowanych bliższe są realizacji zasady obiektywizmu przy likwidacji szkody.

Zakończenie

Podsumowując, należy przypomnieć, że ubezpieczenie NNW jest ubezpieczeniem dobrowolnym. Obecnie coraz częściej obejmuje wypadki powstałe nie tylko na terenie RP, ale może także wypadki powstałe poza jej granicami. Należy zwrócić uwagę, że mogą występować wyłączenia terytorialne dla poszczególnych zdarzeń wskazanych w warunkach ubezpieczenia.

Świadczenia z ubezpieczenia NNW szkolnego wypłacane są niezależnie od przysługujących z umowy ubezpieczenia OC, czy też innych umów ubezpieczenia NNW czy ubezpieczenia na życie.

Warto zadbać, aby suma ubezpieczenia była na odpowiednio wysokim poziomie. Składka ubezpieczeniowa to zazwyczaj kilka promili sumy ubezpieczenia.

Istotne jest także zapoznanie się z określonym w warunkach umowy zakresem odpowiedzialności ubezpieczyciela, w tym tabelą uszczerbków na zdrowiu, co pozwoli uniknąć późniejszych rozczarowań zakresem udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.

 

Nawet w sytuacji, gdy umowę ubezpieczenia zawiera szkoła i jest ona wówczas stroną umowy, ubezpieczony ma prawo do uzyskania od ubezpieczyciela informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunkach ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego.

Administracja strony: EPC System - Outsorcing IT