Formularz, wniosek - DEPARTAMENT POZASĄDOWEGO ROZWIĄZYWANIA SPORÓW

Dane klienta

*Imię

*Nazwisko

Adres zamieszkania

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu wnioskodawcy (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane drugiego wnioskodawcy

Czy jesteś jedynym wnioskodawcą?

TAKNIE

*Imię

*Nazwisko

Adres zamieszkania

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu wnioskodawcy (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane pełnomocnika

Czy jest ustanowiony pełnomocnik?

TAKNIE

*Imię

Nazwisko (pozostaw puste, jeśli pełnomocnikiem nie jest osoba fizyczna)

Adres zamieszkania/siedziba

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane podmiotu rynku finansowego

* Nazwa/firma

Adres siedziby

* Ulica

*Numer budynku

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Opis żądania

* Wartość roszczenia pieniężnego (jeśli domagasz się zapłaty określonej kwoty pieniężnej od podmiotu rynku finansowego wpisz ją poniżej; jeżeli żądania nie można określić kwotowo, wpisz zero i przejdź do następnego pola

Określone zachowanie podmiotu rynku finansowego

(jeśli domagasz się zachowania podmiotu rynku finansowego, którego nie można określić kwotowo, opisz jakiego działania ze strony podmiotu oczekujesz)

* Oczekiwanie co do sposobu zakończenia sporu

(tutaj wpisz jaki sposób zakończenia sporu będzie dla ciebie satysfakcjonujący; możesz również przedstawić swoją propozycję ugodową)

Rodzaj postępowania* (możesz wybrać jeden lub oba rodzaje postępowania)

umożliwienie zbliżenia stanowisk stron w celu rozwiązania sporu (w tej formie postępowania pomożemy stronom samodzielnie wypracować satysfakcjonujące rozwiązanie)

przedstawienie stronom propozycji rozwiązania sporu (w tej formie postępowania osoba prowadząca sprawę przedstawi stronom propozycję rozwiązania sporu; propozycja rozwiązania sporu nie jest wiążąca dla żadnej ze stron)

Opis sprawy

* Opisz czego dotyczy spór

(tutaj zamieść informacje o tym czego dotyczy spór, z jakiej umowy lub zdarzenia on wynika, przedstaw chronologiczny opis wydarzeń, opisz i uzasadnij swoje zastrzeżenia i żądania, wskaż kiedy złożyłeś(-łaś) reklamację oraz czy otrzymałeś(-łaś) na nią odpowiedź; jeśli twoje żądanie składa się z kilku części, opisz każdą z nich)

Dotychczasowy przebieg sporu

Czy sprawa o to samo roszczenie jest w toku albo została już rozpatrzona przez Rzecznika w postępowaniu pozasądowym, sąd polubowny, inny właściwy podmiot albo sąd?

TAKNIE

Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż nazwę sądu lub podmiotu, który rozpatrywał spór, datę wyroku lub rozstrzygnięcia kończącego postępowanie w sprawie, a w przypadku, gdy sprawa jest w toku - datę złożenia pozwu lub wniosku o wszczęcie postępowania oraz sygnaturę sprawy

Czy sprawa była już rozpatrywana przez Rzecznika Finansowego w postępowaniu interwencyjnym

TAKNIE

Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż numer sprawy

Oświadczenia

1. Upoważniam Rzecznika Finansowego do przekazywania mojemu pełnomocnikowi w trakcie trwania tego pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporów, aż do odwołania, wszystkich informacji i dokumentów dotyczących czynności lub stosunku prawnego, z którym związany jest ww. spór, a objętych – na podstawie właściwych przepisów prawa jako poufnych – tajemnicą (w tym bankową, ubezpieczeniową, zawodową), a także udostępniania moich danych osobowych, w tym wrażliwych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016, str. 1)

TAKNIE

(jeśli ustanowiony został pełnomocnik tutaj wpisz jego dane; w pozostałych przypadkach pole pozostaw puste):

2. Jestem świadomy(-ma) ciążącego na mnie, na mocy art. 39a ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej (tj. Dz. U. 2023 poz. 1809), obowiązku zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wnioskowanego postępowania.
3. Zapoznałem(-łam) się z informacją, że administratorem moich Danych Osobowych jest Rzecznik Finansowy z siedzibą w Warszawie ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 w Warszawie. Szczegółowe informacje znajdują się w klauzuli informacyjnej pod adresem: https://rf.gov.pl/polityka-prywatnosci/.