Wniosek o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporu z podmiotem rynku finansowego

Szanowny Kliencie,

Przed rozpoczęciem wypełniania formularza on – line zapoznaj się z instrukcją jak wypełnić ten wniosek. Pamiętaj również o tym, że aby złożyć skutecznie wniosek za pomocą formularza musisz podpisać go swoim kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Jeśli nie posiadasz takiego podpisu, formularz on – line umożliwi Ci uzupełnienie wniosku i jego wydrukowanie. Tak sporządzony wniosek należy podpisać odręcznie oraz:

• wysłać pocztą wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa,
• złożyć wraz z załącznikami osobiście w:
  •  siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie,
  • w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5, 
  • w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1

• zeskanować i przesłać za pomocą platformy ePUAP

Jak wypełnić ten wniosek:

• pola lub sekcje oznaczone gwiazdką są obowiązkowe,
• w polach wyboru wybierz właściwa wartość poprzez kliknięcie,
• do wniosku załącz dowód uiszczenia opłaty w wysokości 50,00 zł lub złóż wniosek o zwolnienie z obowiązku jej uiszczenia,
• opłaty należy dokonać na rachunek bankowy Rzecznika Finansowego nr 29 1130 1017 0200 0000 0023 4722, w tytule wpłaty należy wskazać „opłata rejestracyjna + imię i nazwisko + adres zamieszkania”,
• do wniosku załącz skan dokumentu potwierdzającego wyczerpanie drogi postępowania reklamacyjnego, czyli odpowiedź na złożoną reklamację, a w przypadku jej braku, kopię złożonej reklamacji,
• jeżeli nie posiadasz dokumentu potwierdzającego wyczerpanie drogi postępowania reklamacyjnego lub podmiot rynku finansowego nie odpowiedział na reklamację, zamieść tą informację w uzasadnieniu wniosku,
• do wniosku załącz skany dokumentów, które uważasz za ważne dla rozwiązania sporu; jeśli sprawa była już rozpatrzona przez Rzecznika Finansowego w postępowaniu interwencyjnym, możesz powołać się na dokumenty już wcześniej przekazane do tej sprawy – w takim przypadku podaj nam nr sprawy,
• jeżeli jesteś pełnomocnikiem, do wniosku załącz również pełnomocnictwo do występowania w postępowaniu – wzór pełnomocnictwa znajdziesz pod adresem www,
• jeśli masz problem z podpisaniem tego formularza kwalifikowanym podpisem elektronicznym, możesz go również wydrukować oraz:
  • wysłać wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego (ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa),
  • złożyć osobiście w siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie, w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5 lub w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1,
  • przesłać za pomocą platformy ePUAP

Wymagania systemowe  

1. Przeglądarka internetowa

Rekomendowanymi przeglądarkami są aktualne i wspierane przez producenta wersje przeglądarek: Chrome, Edge (Chromium), Firefox. W przypadku używania przeglądarki Safari występuje ograniczenie związane z podpisywaniem dokumentów z wykorzystaniem podpisu kwalifikowanego.

W celu prawidłowego działania aplikacji wymagane jest, aby przeglądarka pozwalała na:

• • • obsługę wyskakujących okienek i otwieranie nowych kart przeglądarki,
    • działanie skryptów (Javascript),
    • używanie plików cookie

2. Rozdzielczość ekranu
Minimalna rozdzielczość ekranu monitora to 800X600. Zalecane jest używanie monitorów o wyższej rozdzielczości – rekomendowane 1920×1080 (Full HD).

Dane klienta

*Imię

*Nazwisko

Adres zamieszkania

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu wnioskodawcy (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane drugiego wnioskodawcy

Czy jesteś jedynym wnioskodawcą?

TAKNIE

*Imię

*Nazwisko

Adres zamieszkania

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu wnioskodawcy (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane pełnomocnika

Czy jest ustanowiony pełnomocnik?

TAKNIE

*Imię

Nazwisko (pozostaw puste, jeśli pełnomocnikiem nie jest osoba fizyczna)

Adres zamieszkania/siedziba

* Ulica

*Numer domu

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Numer telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

TAKNIE

Dane podmiotu rynku finansowego

* Nazwa/firma

Adres siedziby

* Ulica

*Numer budynku

Numer lokalu

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Opis żądania

* Wartość roszczenia pieniężnego jeśli domagasz się zapłaty określonej kwoty pieniężnej od podmiotu rynku finansowego wpisz ją poniżej; jeżeli żądania nie można określić kwotowo, wpisz zero i przejdź do następnego pola

Określone zachowanie podmiotu rynku finansowego

(jeśli domagasz się zachowania podmiotu rynku finansowego, którego nie można określić kwotowo, opisz jakiego działania ze strony podmiotu oczekujesz)

* Oczekiwanie co do sposobu zakończenia sporu

(tutaj wpisz jaki sposób zakończenia sporu będzie dla ciebie satysfakcjonujący; możesz również przedstawić swoją propozycję ugodową)

Rodzaj postępowania * (możesz wybrać jeden lub oba rodzaje postępowania)

umożliwienie zbliżenia stanowisk stron w celu rozwiązania sporu (w tej formie postępowania pomożemy stronom samodzielnie wypracować satysfakcjonujące rozwiązanie)

przedstawienie stronom propozycji rozwiązania sporu (w tej formie postępowania osoba prowadząca sprawę przedstawi stronom propozycję rozwiązania sporu; propozycja rozwiązania sporu nie jest wiążąca dla żadnej ze stron)

Opis sprawy

* Opisz czego dotyczy spór

(tutaj zamieść informacje o tym czego dotyczy spór, z jakiej umowy lub zdarzenia on wynika, przedstaw chronologiczny opis wydarzeń, opisz i uzasadnij swoje zastrzeżenia i żądania, wskaż kiedy złożyłeś(-łaś) reklamację oraz czy otrzymałeś(-łaś) na nią odpowiedź; jeśli twoje żądanie składa się z kilku części, opisz każdą z nich)

Dotychczasowy przebieg sporu

Czy sprawa o to samo roszczenie jest w toku albo została już rozpatrzona przez Rzecznika w postępowaniu pozasądowym, sąd polubowny, inny właściwy podmiot albo sąd?

TAKNIE

Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż nazwę sądu lub podmiotu, który rozpatrywał spór, datę wyroku lub rozstrzygnięcia kończącego postępowanie w sprawie, a w przypadku, gdy sprawa jest w toku - datę złożenia pozwu lub wniosku o wszczęcie postępowania oraz sygnaturę sprawy

Czy sprawa była już rozpatrywana przez Rzecznika Finansowego w postępowaniu interwencyjnym

TAKNIE

Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż numer sprawy

Oświadczenia

1. Upoważniam Rzecznika Finansowego do przekazywania mojemu pełnomocnikowi w trakcie trwania tego pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporów, aż do odwołania, wszystkich informacji i dokumentów dotyczących czynności lub stosunku prawnego, z którym związany jest ww. spór, a objętych – na podstawie właściwych przepisów prawa jako poufnych – tajemnicą (w tym bankową, ubezpieczeniową, zawodową), a także udostępniania moich danych osobowych, w tym wrażliwych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016, str. 1)

TAKNIE

(jeśli ustanowiony został pełnomocnik tutaj wpisz jego dane; w pozostałych przypadkach pole pozostaw puste):

2. Jestem świadomy(-ma) ciążącego na mnie, na mocy art. 39a ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej (tj. Dz. U. 2023 poz. 1809), obowiązku zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wnioskowanego postępowania.
3. Zapoznałem(-łam) się z informacją, że administratorem moich Danych Osobowych jest Rzecznik Finansowy z siedzibą w Warszawie ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 w Warszawie. Szczegółowe informacje znajdują się w klauzuli informacyjnej pod adresem: https://rf.gov.pl/polityka-prywatnosci/.

Wygeneruj wniosek jako PDF

Jak wgrać wniosek:

1. Pobierz wygenerowany powyżej poprzez naciśnięcie na przycisk  “Wygeneruj wniosek jako PDF” plik z wnioskiem na dysk swojego komputera i podpisz kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
2. Dołącz podpisany dokument oraz skany pozostałych dokumentów za pomocą formularza znajdującego się tutaj lub wgraj go poniżej
3. Jeśli masz problem z podpisaniem tego formularza kwalifikowanym podpisem elektronicznym, możesz go również wydrukować, podpisać ręcznie oraz:
   • wysłać wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego (ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa),
   • złożyć osobiście w siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie, w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5 lub w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1,
   • przesłać za pomocą platformy ePUAP

Wyślij wniosek