Przejdź do treści Wyszukiwarka

Szanowny Kliencie,

Przed rozpoczęciem wypełniania formularza on – line zapoznaj się z instrukcją jak wypełnić ten wniosek. Pamiętaj również o tym, że aby złożyć skutecznie wniosek za pomocą formularza musisz podpisać go swoim kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Jeśli nie posiadasz takiego podpisu, formularz on – line umożliwi Ci uzupełnienie wniosku i jego wydrukowanie. Tak sporządzony wniosek należy podpisać odręcznie oraz:

  • wysłać pocztą wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa,
  • złożyć wraz z załącznikami osobiście w:
    •  siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie,
    • w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5, 
    • w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1
  • zeskanować i przesłać za pomocą platformy ePUAP

Jak wypełnić ten wniosek:

  • pola lub sekcje oznaczone gwiazdką są obowiązkowe,
  • w polach wyboru wybierz właściwa wartość poprzez kliknięcie,
  • do wniosku załącz dowód uiszczenia opłaty w wysokości 50,00 zł lub złóż wniosek o zwolnienie z obowiązku jej uiszczenia,
  • opłaty należy dokonać na rachunek bankowy Rzecznika Finansowego nr 29 1130 1017 0200 0000 0023 4722, w tytule wpłaty należy wskazać „opłata rejestracyjna + imię i nazwisko + adres zamieszkania”,
  • do wniosku załącz skan dokumentu potwierdzającego wyczerpanie drogi postępowania reklamacyjnego, czyli odpowiedź na złożoną reklamację, a w przypadku jej braku, kopię złożonej reklamacji,
  • jeżeli nie posiadasz dokumentu potwierdzającego wyczerpanie drogi postępowania reklamacyjnego lub podmiot rynku finansowego nie odpowiedział na reklamację, zamieść tą informację w uzasadnieniu wniosku,
  • do wniosku załącz skany dokumentów, które uważasz za ważne dla rozwiązania sporu; jeśli sprawa była już rozpatrzona przez Rzecznika Finansowego w postępowaniu interwencyjnym, możesz powołać się na dokumenty już wcześniej przekazane do tej sprawy – w takim przypadku podaj nam nr sprawy,
  • jeżeli jesteś pełnomocnikiem, do wniosku załącz również pełnomocnictwo do występowania w postępowaniu – wzór pełnomocnictwa znajdziesz pod adresem www,
  • jeśli masz problem z podpisaniem tego formularza kwalifikowanym podpisem elektronicznym, możesz go również wydrukować oraz:
    • wysłać wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego (ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa),
    • złożyć osobiście w siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie, w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5 lub w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1,
    • przesłać za pomocą platformy ePUAP

Wymagania systemowe  

1. Przeglądarka internetowa

Rekomendowanymi przeglądarkami są aktualne i wspierane przez producenta wersje przeglądarek: Chrome, Edge (Chromium), Firefox. W przypadku używania przeglądarki Safari występuje ograniczenie związane z podpisywaniem dokumentów z wykorzystaniem podpisu kwalifikowanego.

W celu prawidłowego działania aplikacji wymagane jest, aby przeglądarka pozwalała na:

      • obsługę wyskakujących okienek i otwieranie nowych kart przeglądarki,
      • działanie skryptów (Javascript),
      • używanie plików cookie

2. Rozdzielczość ekranu
Minimalna rozdzielczość ekranu monitora to 800X600. Zalecane jest używanie monitorów o wyższej rozdzielczości – rekomendowane 1920×1080 (Full HD).

    Dane klienta




    Adres zamieszkania



    Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

    Dane drugiego wnioskodawcy






    Adres zamieszkania

    Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

    Dane pełnomocnika




    Adres zamieszkania/siedziba

    Zgadzam się na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach postępowania pozasądowego z wykorzystaniem wskazanego adresu poczty elektronicznej

    Dane podmiotu rynku finansowego




    Adres siedziby



    Opis żądania



    (jeśli domagasz się zachowania podmiotu rynku finansowego, którego nie można określić kwotowo, opisz jakiego działania ze strony podmiotu oczekujesz)


    (tutaj wpisz jaki sposób zakończenia sporu będzie dla ciebie satysfakcjonujący; możesz również przedstawić swoją propozycję ugodową)

    Rodzaj postępowania* (możesz wybrać jeden lub oba rodzaje postępowania)

    Opis sprawy

    (tutaj zamieść informacje o tym czego dotyczy spór, z jakiej umowy lub zdarzenia on wynika, przedstaw chronologiczny opis wydarzeń, opisz i uzasadnij swoje zastrzeżenia i żądania, wskaż kiedy złożyłeś(-łaś) reklamację oraz czy otrzymałeś(-łaś) na nią odpowiedź; jeśli twoje żądanie składa się z kilku części, opisz każdą z nich)

    Dotychczasowy przebieg sporu

    Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż nazwę sądu lub podmiotu, który rozpatrywał spór, datę wyroku lub rozstrzygnięcia kończącego postępowanie w sprawie, a w przypadku, gdy sprawa jest w toku - datę złożenia pozwu lub wniosku o wszczęcie postępowania oraz sygnaturę sprawy
    Jeśli w pkt poprzednim zaznaczyłeś(-łaś) odpowiedź TAK, poniżej wskaż numer sprawy

    Oświadczenia

    (jeśli ustanowiony został pełnomocnik tutaj wpisz jego dane; w pozostałych przypadkach pole pozostaw puste):
    2. Jestem świadomy(-ma) ciążącego na mnie, na mocy art. 39a ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej (tj. Dz. U. 2023 poz. 1809), obowiązku zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wnioskowanego postępowania.
    3. Zapoznałem(-łam) się z informacją, że administratorem moich Danych Osobowych jest Rzecznik Finansowy z siedzibą w Warszawie ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 w Warszawie. Szczegółowe informacje znajdują się w klauzuli informacyjnej pod adresem: https://rf.gov.pl/polityka-prywatnosci/.





    Jak wgrać wniosek:

    1. Pobierz wygenerowany powyżej poprzez nacisniecie na przycisk  “Wygeneruj wniosek jako PDF” plik z wnioskiem na dysk swojego komputera i podpisz kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
    2. Dołącz podpisany dokument oraz skany pozostałych dokumentów za pomocą formualrza znajdujacego się tutaj lub wgraj go poniżej
    3. Jeśli masz problem z podpisaniem tego formularza kwalifikowanym podpisem elektronicznym, możesz go również wydrukować, podpisać ręcznie oraz:
      • wysłać wraz z załącznikami na adres Biura Rzecznika Finansowego (ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa),
      • złożyć osobiście w siedzibie Biura Rzecznika Finansowego przy ul. Nowogrodzkiej 47 A w Warszawie, w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Olsztynie przy ul. Prostej 1/2 lok. 5 lub w Oddziale Terenowym Biura Rzecznika Finansowego w Lublinie przy ul. Krakowskie Przedmieście 22 lok.1,
      • przesłać za pomocą platformy ePUAP