Sukces Rzecznika Finansowego: łatwiej o pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji po wypadkach!

Ubezpieczycielom będzie trudniej zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Będą musieli udowodnić brak celowości takich wydatków. Wynika to z uzasadnienia uchwały Sądu Najwyższego wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego. Sędziowie potwierdzili, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych.

– Uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego potwierdza stanowisko prezentowane przez Rzecznika Finansowego w sporach dotyczących pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach. Szczególnie cieszy jasne wskazanie, że to ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody – mówi Aleksandra Wiktorow, Rzecznik Finansowy.

To istotna zmiana, bo do tej pory to poszkodowani musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często musieli to robić na drodze sądowej, a dodatkowo zdarzały się wyroki niekorzystne dla klientów. Właśnie zaobserwowane rozbieżności w orzecznictwie spowodowały wystąpienie Rzecznika Finansowego z wnioskiem o uchwałę. Wskazuje ona jak należy interpretować obowiązujące przepisy, a w szczególności jakie wydatki należy uznawać za „celowe i uzasadnione”.

Poszkodowany lepiej chroniony

Sąd wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja czy będzie leczył się w systemie publicznym czy prywatnym. Wziął przy tym pod uwagę, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty. Dodatkowo są dostępne w krótszym terminie niż w systemie publicznym. Mało tego! Nie wykluczył też możliwości uznana za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody.

– W praktyce oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej  wraz ze wskazaniami co dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie co do sposobu leczenia (rehabilitacji), poszkodowany może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów. Natomiast jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie – mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

Większe obowiązki ubezpieczycieli

Oczywiście nie oznacza to, że ubezpieczyciele będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd przyznał im zresztą prawo do ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego. Ale jednocześnie podkreślił, że jeśli chcą zakwestionować przedstawione rachunki to właśnie oni muszą przedstawić konkretne dowody.

– Jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, to powinien przedstawić dowody np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek, wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. w oparciu o dane z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również w ramach publicznego systemu – wylicza Aleksander Daszewski.

Możliwe rekompensaty

Uchwała powinna ujednolicić linię orzeczniczą oraz praktykę likwidacji tego typu szkód przez zakłady ubezpieczeń, z korzyścią dla poszkodowanych. Będzie łatwiej nie tylko o uzyskanie pokrycia już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskania zaliczek. Co istotne, zgodnie z art. 442 (1) kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. To oznacza, że osoby, którym towarzystwa odmówiły pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.